為堅決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，城固縣醫(yī)保局緊扣醫(yī)?；鸢踩\行主線，突出“四個聚焦”推行“四個模式，持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，凈化基金運行環(huán)境，轄區(qū)各定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)水平不斷優(yōu)化提升。
       聚焦職責(zé)監(jiān)管，規(guī)范流程操作。推行“事前監(jiān)督+事中控制+事后檢查”模式，規(guī)范操作流程，細化責(zé)任分工，將監(jiān)管關(guān)口前移。按照業(yè)務(wù)受理與初步審查、科室內(nèi)審與核算、科室負責(zé)人審核，單位負責(zé)人復(fù)核簽字、財務(wù)支付與銀行劃撥、入賬等多個環(huán)節(jié)，進一步細化崗位職責(zé)。持續(xù)開展定點醫(yī)藥機構(gòu)申報資料抽查復(fù)核，對門診、兩病、慢特病、特藥報銷資料隨機抽審，不斷提高資金使用效率。每周對醫(yī)保系統(tǒng)中智能化審核發(fā)現(xiàn)的問題進行追蹤，對智能化審核中醫(yī)療機構(gòu)申訴后“合議”情況進行核查確認，對存在問題較多的醫(yī)藥機構(gòu)進行重點監(jiān)測，對審核中發(fā)現(xiàn)的“四不合理”問題進行集中核查，持續(xù)防范化解經(jīng)辦風(fēng)險。抓好外傷住院和舉報投訴實地調(diào)查取證，對投訴情況及時進行核實取證調(diào)查，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。
       聚焦熱點關(guān)注，提高參與意識。推行“集中+線上+線下”培訓(xùn)模式，做到政策解讀“零距離”，助推醫(yī)保惠民政策措施落地落實。開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”活動，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律、法規(guī)、政策和欺詐騙保典型案件查處情況宣傳。公布投訴舉報電話、電子郵箱及舉報獎勵辦法，接受人民群眾的監(jiān)督舉報。以開展“六進”“進知解”“走千家訪萬戶”活動為契機,深入基層一線，針對群眾關(guān)注的熱點、焦點問題進行宣傳、解讀，激發(fā)群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性。
       聚焦部門協(xié)作，完善聯(lián)動機制。推行“評價+監(jiān)管+懲戒”模式，嚴打各類詐騙醫(yī)?；鹦袨椋?lián)合衛(wèi)健、公安、財政、市場監(jiān)管等部門成立打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開聯(lián)席會議，通報基金監(jiān)管要情，推進部門聯(lián)合執(zhí)法，建立信用評價積分管理制度和協(xié)同監(jiān)管制度，實行聯(lián)合執(zhí)法檢查，完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，選聘人大代表、政協(xié)委員和部分行業(yè)工作者，組成社會監(jiān)督員隊伍，拓展社會監(jiān)督渠道，形成長效社會監(jiān)督機制。對查處的各類違法違規(guī)行為進行移送和通報，綜合運用紀檢和司法等手段實施聯(lián)合懲戒，強化責(zé)任追究，共同守好群眾“保命錢”。截止目前，行政約談58人，移送司法機關(guān)處理2人，實現(xiàn)基金監(jiān)管“一案多查、一案多移、一案多處”。
        聚焦基金監(jiān)管，嚴打欺詐騙保。推行“網(wǎng)格+專班+聯(lián)防”模式，將全縣定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店（診所）、村衛(wèi)生室劃分為城北、城西、城南三個片區(qū)，設(shè)立一級網(wǎng)格長、二級網(wǎng)格長、聯(lián)絡(luò)員和網(wǎng)格員，實行“帶隊領(lǐng)導(dǎo)+業(yè)務(wù)骨干”包片包抓監(jiān)管機制，延伸監(jiān)督觸角到基層一線，實現(xiàn)縣域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金網(wǎng)格化監(jiān)管全覆蓋。聘請專職律師作為法律顧問，組織系統(tǒng)內(nèi)38名干部職工參加執(zhí)法考試，提高其執(zhí)法能力，購置執(zhí)法記錄儀、照相機、錄音筆等相關(guān)執(zhí)法設(shè)備，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法行為。引入“雙隨機一公開”監(jiān)管機制，以“假病人、假病情、假票據(jù)”等“三假”行為作為檢查重點，抽調(diào)專人，組成工作專班，以現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與信息監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督。近年來，對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋檢查6輪，專項檢查7次，隨機抽查40余次，約談醫(yī)藥機構(gòu)負責(zé)人10余人次，協(xié)議查處行政處罰醫(yī)藥機構(gòu)69家，追回醫(yī)?；?47.1萬元。（張勇）