過度醫(yī)療浪費又害人
2016-11-03 16:33:50
來源：生命時報
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受訪專家：著名心血管病專家、醫(yī)學(xué)教育家 胡大一教授
看病時，稀里糊涂做了一堆檢查；體檢時，被一句“要做手術(shù)”嚇得心驚肉跳……諸如此類的過度醫(yī)療行為，全球普遍存在。著名心血管病專家、醫(yī)學(xué)教育家胡大一教授希望通過《生命時報》發(fā)出呼吁：過度醫(yī)療既傷害患者利益，也傷害醫(yī)生職業(yè)尊嚴(yán)，急需整治。
過度醫(yī)療成全球通病
近日，日本醫(yī)療記者室井一辰在《100種過度醫(yī)療大公開》一書中，歷數(shù)了美國醫(yī)師協(xié)會公布的百種“過度醫(yī)療行為”：做無意義胸片、輕度頭外傷做CT、發(fā)熱做影像檢查、用抗生素治感冒、濫用前列腺癌PSA（前列腺特異抗原）檢查、給未來壽命不足10年的人做癌癥篩查等。
10月，英國皇家醫(yī)學(xué)院也刊文揭示了多種過度醫(yī)療項目，如給晚期癌癥患者化療、X線檢查背部疼痛、藥物流產(chǎn)、輸血治療缺鐵性貧血等。另有數(shù)據(jù)顯示，美國現(xiàn)行臨床實踐中，30％的檢查和治療是重復(fù)、不必要的。
胡大一介紹說：“PSA檢查的普及使美國前列腺癌的手術(shù)量增加，但《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一篇報道指出，手術(shù)無法降低PSA篩查出的局部前列腺癌患者的死亡率，還可能帶來排尿障礙等副作用。”美國梅奧診所專家認(rèn)為，很多甲狀腺癌也被過度治療，做了很多不必要的手術(shù)，由此可能導(dǎo)致喉部神經(jīng)損傷等嚴(yán)重、永久的并發(fā)癥。
在我國，全國政協(xié)副主席、中國科協(xié)主席韓啟德院士2014年就提出，大量研究表明，對危險因素進(jìn)行過度干預(yù)的結(jié)果是大部分人被過度診斷。
胡大一則明確指出，心內(nèi)科過度醫(yī)療最突出的就是濫用支架。“我非常不同意‘只要狹窄70％就置入支架’、‘不下支架隨時會有危險’之類的說法。”他解釋說，支架是一種金屬異物，放入人體本就存在血栓風(fēng)險。如病情穩(wěn)定，放支架會破壞穩(wěn)定斑塊，血栓便可隨之而來。“我不是說放支架都是不好的，得了急性心肌梗死或嚴(yán)重的不穩(wěn)定性心絞痛，放支架可挽救生命，但狹窄70％的患者是否需要支架，應(yīng)當(dāng)做個體化評估。”
據(jù)介紹，我國支架使用數(shù)量每年遞增10%，已突破每年50萬，很快就可能成為除美國外支架用量最多的國家，且用的多是昂貴卻存在血栓隱患的支架。美國的資料表明：12%的穩(wěn)定冠心病患者不需要放支架；38%的患者可做可不做，通常用藥就夠了；只有一半的患者確實需要放支架。“類似的相關(guān)研究是我國醫(yī)生應(yīng)該正視的。”胡大一說。
趨利性是首要原因
過度醫(yī)療泛濫，趨利性是首因。“希波克拉底說過，‘不要在病人身上做得過多’。”胡大一教授一針見血地指出：“現(xiàn)實卻是醫(yī)院和科室都在攀比收入，做得越多，利益越大，名聲越好。甚至可以說，凡是掙錢的，都是過度的。”
科學(xué)主義是推手。很多醫(yī)生秉持“技術(shù)至上”的觀念，過度崇拜和迷信技術(shù)，比如，遇到心臟病患者，不放支架就不放心。事實上，很多醫(yī)生缺的不是技術(shù)，而是人文素養(yǎng)和預(yù)防觀念。
醫(yī)療不確定性是客觀因素。治療疾病需要靠醫(yī)生和患者的長期互動、隨訪。但現(xiàn)在，醫(yī)生看一個病人只有三五分鐘時間，很難找出疾病的本質(zhì)。為了把不確定性變成確定性，醫(yī)生只能開大量檢查單，撒大網(wǎng)捕小魚。
醫(yī)患關(guān)系緊張是催化劑。醫(yī)生怕漏診誤診，就想通過大量檢查和診療盡快解決病人問題，這也成為一些醫(yī)生規(guī)避責(zé)任的一種方式。胡大一說，百姓迷信大專家，小感冒都要看大專家的觀念，導(dǎo)致大醫(yī)院高度壟斷，基層醫(yī)院備受冷落，不僅造成了醫(yī)療資源的浪費，還讓大醫(yī)院醫(yī)生不堪重負(fù)。“可悲的是，大醫(yī)院仍在擴建，認(rèn)為病人多就是有需求。這其實是飲鴆止渴，結(jié)果就是醫(yī)生只治不防，病人更多了。”
美國心臟協(xié)會曾做過一個生動的比喻：心血管疾病好比一條泛濫成災(zāi)的河流，患者就是落水者。心血管?？漆t(yī)生為了挽救這些落水者，拼命研究打撈落水者的先進(jìn)器具，不分晝夜地苦練打撈本領(lǐng)。結(jié)果事與愿違，多數(shù)落水者沒等打撈上來就死了，即便幸運被救上岸，也是奄奄一息。更糟糕的是，落水者越來越多。心內(nèi)科如此，其他科室又有多少不同呢？面對不斷的落水者，不如到上游植樹造林、筑堤修壩，預(yù)防河流泛濫。
醫(yī)生要有“兩顆心”
美國內(nèi)科學(xué)委員會曾針對過度醫(yī)療行為，發(fā)起了“明智選擇行動”，要求醫(yī)生告知患者客觀科學(xué)的信息，以培養(yǎng)提高其參與決策能力，同時提倡患者參與到醫(yī)療決策中。胡大一說，從我國目前現(xiàn)狀來看，最重要是從以下三點入手改善。
首先，健全法律法規(guī)。同樣面對過度醫(yī)療行為，國外一般使用“侵害人類健康”法條進(jìn)行懲罰，國內(nèi)只能使用經(jīng)濟法制裁。胡大一認(rèn)為，只有盡快完善法規(guī)，讓過度醫(yī)療有真正適用的法律條文，才能發(fā)揮實實在在的威懾力。此外，醫(yī)生的過度診療行為要記錄在冊，形成個人不良記錄。
其次，完善醫(yī)保拒付機制。在美國，如果給一個沒有明確指征的病人放支架、做冠脈CT，醫(yī)保都會拒絕支付。胡大一建議，我國也應(yīng)改變醫(yī)保付費機制，要按疾病預(yù)后付費，而不按開藥、手術(shù)等的量來付費。
最后，加強醫(yī)生職業(yè)道德教育。“我一直呼吁，醫(yī)生要有‘兩顆心’：一是同情心，每天面對患者疾苦，要用同情心去換位思考，別把有血有肉的病人，當(dāng)成機器來修；二是要有責(zé)任心，醫(yī)生是個‘責(zé)任活兒’，想想患者需要什么，把該做的做好，謹(jǐn)記不要在患者身上做不需要的事。”
韓啟德院士說，醫(yī)療對人的健康只起8%的作用。醫(yī)學(xué)并非人們想的那么全能。所以，患者多給醫(yī)生一些理解，讓他們少些后顧之憂，也能在一定程度上減少過度醫(yī)療行為。
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